HOME > Форма запроса

Форма запроса

Вид обращения (обязательно для заполнения)

Выберите вид обращения

Информация о контактном лице (обязательно для заполнения)

ФИО
Укажите, пожалуйста, свое имя
Телефон
(Например: 03-0000-0000)
Укажите, пожалуйста, номер телефона
Электронная почта
Убедитесь, что Вы правильно указали адрес электронной почты

Содержание запроса (обязательно для заполнения)

Если целью обращения является лечение в Японии, укажите следующую информацию максимально подробно: диагноз, желаемые обследования и содержание лечения, желаемую клинику (если есть) и т.д.

Информация о пациенте

(если целью обращения является лечение в Японии, укажите следующую информацию в известных Вам пределах)

ФИО
Пол
Дата рождения
Гражданство
(Например: Япония)
※При наличии гражданства нескольких государств, укажите только основное
Родной язык

Визовая поддержка
Цель обращения

Анамнез и проведенное лечение
(укажите только в случае, если планируется лечение в Японии)
Сопровождающие

О личной информации

При предоставлении личной информации через «Форму запроса» на сайте EAJ, отправка данных происходит после ознакомления со следующей информацией и согласия с Политикой защиты личной информации.

1. Политика защиты личной информации

Ознакомьтесь с политикой нашей компании по защите личной информации (http://maj.emergency.co.jp/ru/privacy).

2. Цели использования

Компания EAJ использует личную информацию, предоставленную через «Форму запроса» на сайте EAJ, для указанных ниже. Другого использования полученной информации не осуществляется.
- Ответ на содержание запроса

3. Меры безопасности

Личная информация, предоставленная через «Форму запроса» на сайте EAJ, пересылается в кодировке SSL.
Если Вы согласны с изложенным выше содержанием, заполните вышеуказанные пункты и нажмите кнопку «Отправить».