HOME > Форма запроса

Форма запроса

Вид обращения (обязательно для заполнения)

Выберите вид обращения

Информация о контактном лице (обязательно для заполнения)

ФИО
Укажите, пожалуйста, свое имя
Телефон
(Например: 03-0000-0000)
Укажите, пожалуйста, номер телефона
Электронная почта
Убедитесь, что Вы правильно указали адрес электронной почты

Содержание запроса (обязательно для заполнения)

Если целью обращения является лечение в Японии, укажите следующую информацию максимально подробно: диагноз, желаемые обследования и содержание лечения, желаемую клинику (если есть) и т.д.

Информация о пациенте

(если целью обращения является лечение в Японии, укажите следующую информацию в известных Вам пределах)

ФИО
Пол
Дата рождения
Гражданство
(Например: Япония)
※При наличии гражданства нескольких государств, укажите только основное
Родной язык

Визовая поддержка
Цель обращения

Анамнез и проведенное лечение
(укажите только в случае, если планируется лечение в Японии)
Сопровождающие

О личной информации

Правила обращения с личной информацией, предоставленной клиентом в «форме запроса» на сайте EAJ.

1. Относительно обращения с личной информацией

В случае, если EAJ непосредственно получает личную информацию от клиента, ему будет предварительно в письменном виде предоставлена информация в пределах как минимум перечисленных ниже пунктов или более полная аналогичная информация, и испрошено его согласие.

- Наименование организации или имя ответственного лица
ОАО «Эмердженси Ассистанс Джапан»
- Менеджер по контролю и обеспечению защиты личной информации
Глава отдела по контролю и обеспечению защиты личной информации
- Предоставление личной информации третьим лицам
EAJ не предоставляет личную информацию третьим лица без личного согласия клиента или за исключением случаев, предусмотренных законодательством.
- О доверительном распоряжении личной информацией
В некоторых случаях EAJ может отдавать всю или часть полученной личной информации в доверительное распоряжение.
- Раскрытие личной информации, подлежащей раскрытию, а также контактная служба (куда обращаться)
При поступлении требования от клиента EAJ готова сделать уведомление о целях использования, раскрытие, изменение или добавление содержания подлежащей раскрытию личной информации, которой обладает EAJ, а также осуществляет ее уничтожение, прекращение использования или удаление (далее – «Раскрытие»). По вопросам Раскрытия просим обращаться через данную «форму запроса».
- О добровольном характере предоставления личной информации клиентом, а также о последствиях для клиента в случае отказа от предоставления данной информации
Если клиент не заполнит необходимые пункты, это может послужить препятствием для получения ответа от EAJ.
- Сбор личной информации методами, неявными для клиента
EAJ не собирает личную информацию методами, неявными для клиента, такими как файлы cookie, веб-маяки и пр.
- Политика защиты конфиденциальности личной информации
Просим ознакомиться с разделом «Политика защиты конфиденциальности личной информации» на нашем сайте.

2. Цели использования

EAJ использует личную информацию, предоставленную клиентом через «форму запроса» на нашем сайте (включая конфиденциальную информацию), только для указанных ниже целей. EAJ не использует личную информацию ни в каких других целях.

- Для предоставления ответа на содержание запроса
- Для предоставления услуг международной медицинской координации

3. Обращение с информацией конфиденциального характера

EAJ не собирает, не использует и не предоставляет третьим лицам информацию конфиденциального характера, например, о состоянии здоровья пациента, его историю болезни и пр., за исключением случаев, когда есть личное согласие пациента или когда это предусмотрено Законом Японии «Об охране личной информации» или другими законодательными актами и нормативными документами.
(прим.) Определение информации конфиденциального характера дано в статье 6 «Руководства по защите персональной информации в финансовой сфере».

4. Меры безопасности

EAJ использует протокол шифрования SSL в случае пересылки сообщений, которые содержат личную информацию, предоставленную клиентом через «форму запроса» нашего сайта.
Если вы не имеете возражений против указанного выше содержания, просим заполнить перечисленные выше пункты и отправить форму запроса.