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如希望治疗,请尽可能详细地填写病名、以及您所希望的检查,
治疗方案与方法,以及医疗机构等信息。
※通过威马捷(http://www.weimajie-emergency.com/)进入此页的请在【咨询内容】的填写栏里注明【来自中国威马捷】。

患者信息

(咨询赴日治疗相关内容时,请在您所了解的范围内填写信息。)

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性别
出生年月日
城市
母语

协助办理签证
委托目的

接受过的治疗
(仅希望治疗时填写)
同行人员

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