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联系人信息 (必填)

姓名
请填写姓名。
电话号码
(例如: 03-0000-0000)
请填写电话号码。
E-mail
请正确填写E-mail地址。

咨询内容 (必填)

如希望治疗,请尽可能详细地填写病名、以及您所希望的检查,
治疗方案与方法,以及医疗机构等信息。
※通过威马捷(http://www.weimajie-emergency.com/)进入此页的请在【咨询内容】的填写栏里注明【来自中国威马捷】。

患者信息

(咨询赴日治疗相关内容时,请在您所了解的范围内填写信息。)

姓名
性别
出生年月日
城市
母语

协助办理签证
委托目的

接受过的治疗
(仅希望治疗时填写)
同行人员

关于个人信息

本公司如下所示地处理通过本公司主页的“咨询”平台提供的个人信息。

1.有关个人信息的处理

如果本公司从本人获取个人信息,至少预先以书面形式向本人说明以下事项或与此同等以上的内容,征得本人同意。

・企业主的姓名或名称
日本威马捷救援株式会社
・个人信息保护管理员
个人信息保护管理员 管理部部长
・有关向第三方提供个人信息
除了征得本人同意或基于法令之外,不会向第三方提供所获取的个人信息。
・有关委托处理个人信息
可能会委托处理全部或部分所获取的个人信息。
・有关披露对象个人信息的披露等和咨询窗口
根据本人的要求,将就本公司所拥有的披露对象个人信息进行使用目的通知、披露、修改、增加或删除内容、停止使用、清除(简称“披露等”)处理。应对披露等要求的窗口为本“咨询”平台。
・有关由本人提供个人信息事宜的任意性和未提供该个人信息时对本人造成的结果
如果不填写必填项目部分,可能不作回答。
・通过本人不易知道的方法获取个人信息
本公司不使用 Cookie 或网络信标等,以本人不易知道的方法获取个人信息。
・个人信息保护方针
请阅读本公司网页的个人信息保护方针。

2. 使用目的

本公司将通过本公司主页的“咨询”平台提供的个人信息(包括敏感信息)仅用于以下目的,不会用于其他目的。

・对咨询内容的回答
・提供国际医疗协调服务

3. 敏感信息的处理

除了征得本人同意和个人信息保护法等法令、导则中规定的之外,本公司不会获取、使用或向第三方提供健康状态和病历等敏感信息。
(注)敏感信息指《有关金融领域个人信息保护的导则第 6 条》规定的敏感信息。

4. 安全措施

通过本公司主页的“咨询”平台提供的个人信息经由 SSL 加密通信发送。
如同意以上内容,请填写上述项目后,点击发送按钮。